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认识危疾保险


索偿个案参考

(以下个案乃由真实个案改编,只作举例说明之用)

个案一:没有披露重要事实

陈先生于2022年因心脏病向保险公司索偿危疾保险。惟保险公司发现陈先生于2020年投保前曾经接受有关心脏病及高血压的药物治疗,但其未有于投保时向保险公司申报此健康状况。由于陈先生的相关病历会影响保险公司的核保决定,于是保险公司以没有披露重要事实为由,拒绝向陈先生赔偿,并取消其保单及退回保费。

危疾保险小知识:

保险合约是建基于「最高诚信」原则,投保人必须于投保时主动如实地向保险公司披露所有重要资料,包括自己的健康状况及过往病历。不论某「重要事实」与最终索偿的病症是否有直接关系,保险公司如果因为投保人没有披露该事实,以致当初投保时无法作出公平和准确的承保决定,都有可能以投保人没有披露「重要事实」为理由,拒绝赔偿,甚至取消保单。

保险公司亦会根据医疗机构发出的医疗纪录来决定索偿的有效性,如投保人认为医疗记录有误,可向医疗机构先作出更正,再提供予保险公司审查理赔申请。

在投保及填写核保问题时,投保人如果不确定某些病历或身体状况是否需要申报,建议最好先向保险公司交代清楚,让保险公司按你披露的资料先作核保,再决定是否需要你提供额外资料,或安排验身,以免日后因为你没有披露重要事实而影响保单的有效性或索偿申请。

个案二:投保前已存在的疾病及病征

黄小姐于儿子两歳半大时为他购买了危疾保险。四个月后,其儿子被评估患有发育迟缓,自闭症谱系障碍及疑似感官问题,黄小姐就此向保险公司提出索偿。保险公司根据黄小姐提供的资料,得知其儿子在大约在一岁半时被发现缺乏眼神交流和社交互动,亦只懂说简单的语句。保险公司考虑到在保单生效前其儿子已出现相关症状及黄小姐已知相关症状存在,情况属于保单条款中的「投保前已存在的疾病及病征」,因此拒绝其索偿。

危疾保险小知识:

保险公司会根据投保申请书上的资料,判断是否有高风险的特征,从而决定应否承保有关风险、厘定保费水平和保险合约条款。「投保前已存在的疾病及病征」是危疾保单常见的不保事项,即保单正式生效前已患有、已就医、正接受治疗、已发病或受保人已知的任何疾病、病征或身体状况,与这些状况相关的疾病均不受保单保障。投保人在投保前应先了解保单的保障范围及不保事项。

很多人都会定期做身体检查,以了解自己的身体状况,借此及早发现潜在健康问题。一些身体状况的基准数据,如血压、血糖及血脂或医生的诊疗纪录等,都是核保的重要参考资料。保险公司会视乎投保人的病情、病因、控制状况及并发情况等作核保决定。如在定期身体检查中,发现有个别的测量指标水平超出正常值,投保人也应向保险公司交代清楚及作出披露,以免影响日后索偿。

个案三:保障范围及危疾的定义

郑小姐被诊断患上隆凸性皮肤纤维肉瘤,并出现不受控制的恶性细胞生长及浸润情况。郑小姐就其病症向保险公司提出危疾索偿。但保险公司指郑小姐的病况并不符合其保单内「癌症」的定义,因为其保单的条款订明「癌症」不包括任何非黑色素瘤的皮肤癌,而郑小姐所患的隆凸性皮肤纤维肉瘤不属于恶性黑色素瘤的皮肤癌。所以保险公司不接纳其因患上「癌症」的索偿申请,但向她作出「早期恶性肿瘤」保障的赔偿,赔偿额为保障额的20%。

危疾保险小知识:

每间保险公司对同一危疾的定义可能有不同,保单条款会列明诊断有关危疾的具体医学标准,所以确诊的病况必须符合有关条款定义才能受保障及获得危疾赔偿。一般而言,大部份传统危疾保险不保障恶性黑色素瘤皮肤癌以外的其他皮肤癌症。

目前亦不少保单已将危疾保障范围扩大至保障早期危疾(如原位癌,癌前病变等),如受保人符合早期危疾定义的所有诊断标准便会受保,一般赔偿金额大约为保障额的20%至30%不等,视乎个别保单条款而定。投保人在投保前应先查看保单的保障范围是否包括早期危疾保障及了解所列明的危疾定义,或直接向保险公司或保险中介人查询,确定相关保障范围符合个人需要才投保。

个案四:等候期

黎小姐于2020年3 月确诊直肠癌及接受直肠切除手术,并获保险公司作出危疾赔偿。惟2022年9月黎小姐不幸确诊肺癌,原因为直肠癌细胞扩散至肺部。黎小姐于是再向保险公司申请多重危疾保障赔偿。惟保险公司不接纳其申索,原因为黎小姐的保单列明相关情况的等候期为三年;而其两次癌症的确诊日期相距只有两年半。

危疾保险小知识:

危疾保单一般设有「等候期」条款,若受保人于「等候期」内确诊受保危疾或出现病征,将不会获得保障。

就「多重赔偿」的危疾保单而言,每次危疾赔偿之间亦有机会设有「等候期」(为一年至五年不等,视乎个别保单条款而定)。投保人于投保前应了解清楚保单内的「等候期」条款及细则。

以上内容仅供参考,个别保险计划的保障范围、不保事项、赔偿额及保费等,均以个别保单条款为准。