2022年3月
根据2021年的统计数字显示，保监局所接获约 18%的投诉涉及是否应按照保单支付理赔的争议。该类别内的一小部分投诉涉及保险公司基于保单持有人在申请购买保险时未有披露「重 要」事实而拒绝支付理赔。
对于这类投诉而言，争议的唯一问题通常关乎有关事实是否属于「重要」事实以及是否应予以披露。然而，投诉人的指控有时会涉及持牌保险中介人的操守，尤其涉及中介人在投诉人购买保单时所据称提供的意见。
例如，在我们接获的大量有关投诉中，投诉人声称他或她已告知持牌保险中介人该「重要」 事实，但（无论是何原因）该重要事实未有在申请表中披露予保险公司。这些个案是对持牌保险中介人的重要提醒，提醒他们在客户申购 保险时建议客户有必要披露所有重要事实，以及尽可能完整准确地填写申请表的全部资料的重要性。这项义务反映于《持牌保险代理人操守守则》及《持牌保险经纪操守守则》的标准及常规 5.3。
大量该等投诉涉及医疗保单下的理赔，当中的争议涉及保单持有人在申购保险时是否应向保险公司披露特定医疗状况。保险公司可能只会在保单持有人根据保单提交理赔时（透过理赔处理流程）， 才发现保单持有人未有披露有关医疗状况。保单持有人则可能于该时指称在申请时确实与持牌保险中介人讨论过该特定医疗状况（并有时可透过提供 WhatsApp 或微信通讯时的已保存即时讯息以证实这一点）。投诉人可能声称尽管持牌保险中介人获告知该医疗状况，该持牌保险中介人（无论是何原因）认为无需披露该状况（例如，因为中介人认为该医疗状况未必具足够的严重性或投诉人已从该医疗状况中康复）。
《操守守则》标准及常规 5.3
有关保单持有人义务的披露
客户在持牌保险代理人／持牌保险经纪的协助下提出保险申请时，该代理人／ 经纪应向客户解释：
最高诚信原则，并提醒客户不披露重要事实或向保险人提供不正确资料可能会导致保单失效或以致无效或索偿遭保险人拒绝；
客户应向保险人披露重要事实的种类；及
客户就申请所需作出的任何声明，让客户有机会在签署或作出声明前进行检视。
示例
以下是一些我们接获在这类型的投诉的示例：
在申购保险时，准保单持有人已告知其持牌保 险中介人过去因某种特定医疗状况而曾接受治疗。该中介人遂询问治疗是否已结束及是否仍接受任何跟进治疗。准保单持有人回答所有治疗已经结束并不需要接受任何跟进治疗。基于此理由，中介人断定该医疗状况不属于重要事实，无需在申请表中披露。其后，该保单持有人的理赔申索因其未有作出披露而被拒绝。
持牌保险中介人于准保单持有人在申购医疗保险时，并未建议该准保单持有人向保险公司披露其儿子（保单项下的拟受保人）患有自闭症，因为尽管他们被诊断患有自闭症谱系障碍，但所患的是高功能自闭症。故此，中介人认为该病症不属于重要事实。 保险公司不同意此意见，而该保单持有人因此就获取理赔款项面对困难。
一名持牌保险中介人留意到他的客户在填写保险申请表时，存在相当严重的视力问题。 惟该中介人并未就此作出查询，而当他发现客户没有在申请表上披露任何有关视力的资料时，亦未向该客户作出跟进。后来，由于该客户被发现患有长期眼疾，保单被判定无效。
以上示例显示，持牌保险中介人在本质上实为就医疗和健康相关事宜作出判断及提供意见。惟持牌保险中介人并不预期充当医学专家，应警惕其专业知识的局限性。按照常规，持牌保险中介人应时刻行事谨慎，建议客户在申购保险时最好披露医疗状况（而不是不披露）。尤其是因为若不披露有关事宜，而这些事宜其后被裁定为重要事实，后果可能非常严重，（在最坏的情况下）甚至导致保单持有人的保险失效。
保险公司的管控及程序
就此而言，保险公司透过采取以下措施亦可发挥重要作用：
透过进行培训向获委任的持牌保险代理人强调，他们在向客户提供有关披露重要事实的意见时必须行事谨慎；
在申请表中以浅白易明的字词明确说明披露重要事实的义务；
为持牌保险中介人及准保单持有人提供热线支援及查询服务，以实时解答有关特定医疗状况及是否需要就此作出披露方面的问题；及
知悉针对代理人所获披露的事宜及所提供的意见方面，他们作为该获委任的持牌保险代理人的主事人所需承担的责任（及法律责任）（就此尤应参考《保险业条例》（第 41 章）第 68 条）。
保险公司亦有责任维持其核保指引、其指引 和核保决定所依据的精算及其他数据为最新的数据，因为保险公司需要证明（例如为遵 守《残疾歧视条例》等法例）他们具理由在涉及核保决定和考虑特定医疗状况是否为需要披露的重要事实时，依赖有关数据；例如，在涉及基于自闭症谱系障碍（即上述示 例之一）的拒保个案中，保险公司有责任去证明其核保指引所依据的数据和研究并未过时。
最后，保险公司应注意国际保险监督官协会 于2015年11月发表的《商业风险的操守及其 管理的文件》，该文件就在理赔常规中实现公平性、有效性及透明度的积极指标提供有关的实用指引。该等积极指标包括保险公司推行一项流程，以确保不仅从纯粹的法律合约角度评估理赔，亦应考虑公平性的因素。 该文件鼓励保监局等监管机构作为其监管流程的一环，应考虑该等指标以评估保险公司缓减操守风险的方法和保险公司的文化的实力。