获授权保险人有责任公平及适时地处理和了结保险理赔

2023年5月

根据保单处理和了结理赔是经营保险业务不可或缺的一部分。特别是对于保单持有人而言，能够就保单所涵盖的损失获得补偿，正是其购买保险的目的。

因此，保险人若能为其所服务的保单持有人作出高效且迅速的理赔处理，则会能提高其在保单持有人眼中的声誉。相比之下，由于不合理的延误或对理赔决定没有充分解释而导致的理赔处理不当，则会产生反效果，并会削弱保险市场赖以建立的信任。

香港的保险业监管框架为获授权保险人处理理赔设定了最低限度原则和要求，目的是确保保单持有人在理赔处理过程中得到公平对待，并保护他们的利益。在本文中，我们会解释这些监管原则和标准。然后在下一篇文章中，我们将关注医疗保险的理赔，并就保险业监管局（「保监局」）在其查察和监管工作中，评估保险人在其经营保险业务的过程中有否满足该等处理理赔的业务常规的要求，提供指引。

理赔处理的监管要求

保险人在处理和了结保单下的理赔时，必须遵守保监局发出的指引中所载的以下原则和标准：

公平及适时地处理理赔 – 在处理保单持有人的理赔时，获授权保险人必须公平及适时地处理和了结理赔。虽然《医疗保险业务指引》（《指引31》）第7节中已明确地列明该原则，但该原则实广泛适用于全部保险业务领域的所有理赔处理。
透明度和指引 – 获授权保险人必须向保单持有人提供有关理赔处理程序的充分资料及适时的意见，并以浅白的用语清楚解释理赔结果。意思是：

首先，获授权保险人必须提供合理指引以协助保单持有人提出理赔。
其次，获授权保险人应向保单持有人提供有关理赔评估进度的适当资讯；和
第三，获授权保险人应对理赔决定作出充分和清楚的解释。
（《指引31》的第7节和保监局发出的随附常见问题文件）。

稳健的公司管治、政策和程序 – 获授权保险人应就保险理赔的了结制定适当的政策和程序，以确保其履行上述第1)和2)点中的义务，使其保单持有人在理赔处理过程中得到公平对待。（保监局的《获授权保险人的公司管治指引》，《指引10》，（《指引10》）第10节）。

在应用这些原则时，保单是一份合同，保险人有义务根据该合同的条款及细则支付赔偿。因此，理赔处理过程必然要求保险人有合理机会来评估理赔，并核实根据保单的条款及细则是否应予支付，以及应支付多少金额。保险人有责任高效并迅速地进行理赔评估，以确保能够适时就理赔作出决定，从而使保单持有人可在合理的时间范围内确定申索是否得到涵盖，以及可获支付的金额。此外，保险人必须公平地进行评估，仅要求其评估理赔所需的充分（而不是过多的）资料，并且必须以公正客观的方式评估理赔。

保险业监管框架中的原则和标准力求在保险人收集足够资料的需要之间取得平衡，以便他们只支付保障范围内的申索，同时确保保单持有人清楚该流程，使流程得到及时处理并客观（公平）地完成。

保险人处理理赔的效率和速度（以及其支付的申索的数量与拒赔的数量）通常是决定保险人（以及整个保险市场）的声誉的一个因素。因此，所有获授权保险人确保其理赔处理流程在评估与作出理赔决定的速度之间，保持适当的平衡，实为至关重要，以让保单持有人在理赔处理流程中，根据适用的监管原则得到公平对待。