2022年3月
根據2021年的統計數字顯示，保監局所接獲約 18%的投訴涉及是否應按照保單支付理賠的爭議。該類別內的一小部分投訴涉及保險公司基於保單持有人在申請購買保險時未有披露「重 要」事實而拒絕支付理賠。
對於這類投訴而言，爭議的唯一問題通常關乎有關事實是否屬於「重要」事實以及是否應予以披露。然而，投訴人的指控有時會涉及持牌保險中介人的操守，尤其涉及中介人在投訴人購買保單時所據稱提供的意見。
例如，在我們接獲的大量有關投訴中，投訴人聲稱他或她已告知持牌保險中介人該「重要」 事實，但（無論是何原因）該重要事實未有在申請表中披露予保險公司。這些個案是對持牌保險中介人的重要提醒，提醒他們在客戶申購 保險時建議客戶有必要披露所有重要事實，以及盡可能完整準確地填寫申請表的全部資料的重要性。這項義務反映於《持牌保險代理人操守守則》及《持牌保險經紀操守守則》的標準及常規 5.3。
大量該等投訴涉及醫療保單下的理賠，當中的爭議涉及保單持有人在申購保險時是否應向保險公司披露特定醫療狀況。保險公司可能只會在保單持有人根據保單提交理賠時（透過理賠處理流程）， 才發現保單持有人未有披露有關醫療狀況。保單持有人則可能於該時指稱在申請時確實與持牌保險中介人討論過該特定醫療狀況（並有時可透過提供 WhatsApp 或微信通訊時的已保存即時訊息以證實這一點）。投訴人可能聲稱儘管持牌保險中介人獲告知該醫療狀況，該持牌保險中介人（無論是何原因）認為無需披露該狀況（例如，因為中介人認為該醫療狀況未必具足夠的嚴重性或投訴人已從該醫療狀況中康復）。
《操守守則》標準及常規 5.3
有關保單持有人義務的披露
客戶在持牌保險代理人／持牌保險經紀的協助下提出保險申請時，該代理人／ 經紀應向客戶解釋：
最高誠信原則，並提醒客戶不披露重要事實或向保險人提供不正確資料可能會導致保單失效或以致無效或索償遭保險人拒絕；
客戶應向保險人披露重要事實的種類；及
客戶就申請所需作出的任何聲明，讓客戶有機會在簽署或作出聲明前進行檢視。
示例
以下是一些我們接獲在這類型的投訴的示例：
在申購保險時，準保單持有人已告知其持牌保 險中介人過去因某種特定醫療狀況而曾接受治療。該中介人遂詢問治療是否已結束及是否仍接受任何跟進治療。準保單持有人回答所有治療已經結束並不需要接受任何跟進治療。基於此理由，中介人斷定該醫療狀況不屬於重要事實，無需在申請表中披露。其後，該保單持有人的理賠申索因其未有作出披露而被拒絕。
持牌保險中介人於準保單持有人在申購醫療保險時，並未建議該準保單持有人向保險公司披露其兒子（保單項下的擬受保人）患有自閉症，因為儘管他們被診斷患有自閉症譜系障礙，但所患的是高功能自閉症。故此，中介人認為該病症不屬於重要事實。 保險公司不同意此意見，而該保單持有人因此就獲取理賠款項面對困難。
一名持牌保險中介人留意到他的客戶在填寫保險申請表時，存在相當嚴重的視力問題。 惟該中介人並未就此作出查詢，而當他發現客戶沒有在申請表上披露任何有關視力的資料時，亦未向該客戶作出跟進。後來，由於該客戶被發現患有長期眼疾，保單被判定無效。
以上示例顯示，持牌保險中介人在本質上實為就醫療和健康相關事宜作出判斷及提供意見。惟持牌保險中介人並不預期充當醫學專家，應警惕其專業知識的局限性。按照常規，持牌保險中介人應時刻行事謹慎，建議客戶在申購保險時最好披露醫療狀況（而不是不披露）。尤其是因為若不披露有關事宜，而這些事宜其後被裁定為重要事實，後果可能非常嚴重，（在最壞的情況下）甚至導致保單持有人的保險失效。
保險公司的管控及程序
就此而言，保險公司透過採取以下措施亦可發揮重要作用：
透過進行培訓向獲委任的持牌保險代理人強調，他們在向客戶提供有關披露重要事實的意見時必須行事謹慎；
在申請表中以淺白易明的字詞明確說明披露重要事實的義務；
為持牌保險中介人及準保單持有人提供熱線支援及查詢服務，以實時解答有關特定醫療狀況及是否需要就此作出披露方面的問題；及
知悉針對代理人所獲披露的事宜及所提供的意見方面，他們作為該獲委任的持牌保險代理人的主事人所需承擔的責任（及法律責任）（就此尤應參考《保險業條例》（第 41 章）第 68 條）。
保險公司亦有責任維持其核保指引、其指引 和核保決定所依據的精算及其他數據為最新的數據，因為保險公司需要證明（例如為遵 守《殘疾歧視條例》等法例）他們具理由在涉及核保決定和考慮特定醫療狀況是否為需要披露的重要事實時，依賴有關數據；例如，在涉及基於自閉症譜系障礙（即上述示 例之一）的拒保個案中，保險公司有責任去證明其核保指引所依據的數據和研究並未過時。
最後，保險公司應注意國際保險監督官協會 於2015年11月發表的《商業風險的操守及其 管理的文件》，該文件就在理賠常規中實現公平性、有效性及透明度的積極指標提供有關的實用指引。該等積極指標包括保險公司推行一項流程，以確保不僅從純粹的法律合約角度評估理賠，亦應考慮公平性的因素。 該文件鼓勵保監局等監管機構作為其監管流程的一環，應考慮該等指標以評估保險公司緩減操守風險的方法和保險公司的文化的實力。