獲授權保險人有責任公平及適時地處理和了結保險理賠

2023年5月

根據保單處理和了結理賠是經營保險業務不可或缺的一部分。特別是對於保單持有人而言，能夠就保單所涵蓋的損失獲得補償，正是其購買保險的目的。

因此，保險人若能為其所服務的保單持有人作出高效且迅速的理賠處理，則會能提高其在保單持有人眼中的聲譽。相比之下，由於不合理的延誤或對理賠決定沒有充分解釋而導致的理賠處理不當，則會產生反效果，並會削弱保險市場賴以建立的信任。

香港的保險業監管框架為獲授權保險人處理理賠設定了最低限度原則和要求，目的是確保保單持有人在理賠處理過程中得到公平對待，並保護他們的利益。在本文中，我們會解釋這些監管原則和標準。然後在下一篇文章中，我們將關注醫療保險的理賠，並就保險業監管局（「保監局」）在其查察和監管工作中，評估保險人在其經營保險業務的過程中有否滿足該等處理理賠的業務常規的要求，提供指引。

理賠處理的監管要求

保險人在處理和了結保單下的理賠時，必須遵守保監局發出的指引中所載的以下原則和標準：

公平及適時地處理理賠 – 在處理保單持有人的理賠時，獲授權保險人必須公平及適時地處理和了結理賠。雖然《醫療保險業務指引》（《指引31》）第7節中已明確地列明該原則，但該原則實廣泛適用於全部保險業務領域的所有理賠處理。
透明度和指引 – 獲授權保險人必須向保單持有人提供有關理賠處理程序的充分資料及適時的意見，並以淺白的用語清楚解釋理賠結果。意思是：

首先，獲授權保險人必須提供合理指引以協助保單持有人提出理賠。
其次，獲授權保險人應向保單持有人提供有關理賠評估進度的適當資訊；和
第三，獲授權保險人應對理賠決定作出充分和清楚的解釋。
（《指引31》的第7節和保監局發出的隨附常見問題文件）。

穩健的公司管治、政策和程序 – 獲授權保險人應就保險理賠的了結制定適當的政策和程序，以確保其履行上述第1)和2)點中的義務，使其保單持有人在理賠處理過程中得到公平對待。（保監局的《獲授權保險人的公司管治指引》，《指引10》，（《指引10》）第10節）。

在應用這些原則時，保單是一份合同，保險人有義務根據該合同的條款及細則支付賠償。因此，理賠處理過程必然要求保險人有合理機會來評估理賠，並核實根據保單的條款及細則是否應予支付，以及應支付多少金額。保險人有責任高效並迅速地進行理賠評估，以確保能夠適時就理賠作出決定，從而使保單持有人可在合理的時間範圍內確定申索是否得到涵蓋，以及可獲支付的金額。此外，保險人必須公平地進行評估，僅要求其評估理賠所需的充分（而不是過多的）資料，並且必須以公正客觀的方式評估理賠。

保險業監管框架中的原則和標準力求在保險人收集足夠資料的需要之間取得平衡，以便他們只支付保障範圍內的申索，同時確保保單持有人清楚該流程，使流程得到及時處理並客觀（公平）地完成。

保險人處理理賠的效率和速度（以及其支付的申索的數量與拒賠的數量）通常是決定保險人（以及整個保險市場）的聲譽的一個因素。因此，所有獲授權保險人確保其理賠處理流程在評估與作出理賠決定的速度之間，保持適當的平衡，實為至關重要，以讓保單持有人在理賠處理流程中，根據適用的監管原則得到公平對待。