认识医疗保险
个案分析
以下个案均为真人真事，鸣谢保险投诉局允许节录。
个案一：先天性疾病
张先生（化名）为他11个月大的儿子购买了一份医疗保险，保单签发后五天，其儿子入住私家医院接受右腹股沟疝气修补术，诊断结果为右腹股沟疝气，张先生随后向保险公司申索住院赔偿。保险公司认为其儿子入院的病况属先天性，遂根据保单条款的「不保事项」拒绝赔偿。张先生虽然曾经向保险投诉局投诉，但该局的投诉委员会参考主诊医生意见、常见医疗文献、以及受保人确诊有关病况的时间后，同意其儿子的病况较大机会属于先天性，而支持保险公司的决定。
个案详细内容，请参考保险投诉局2018-19年报。
温馨提示
虽然大部分医疗保单都不会保障先天性疾病，但在「自愿医保计划」下，先天性疾病属认可产品的保障范围。不过，相关先天性疾病必须在受保人年满八岁或以后才出现病征或确诊，才会按保单年度获得相应保障。投保人决定投保前，应先考虑自己的保障需要，比较不同产品的保障范围及不保事项，详情可参考本网页的「投保注意事项」。
个案二：没有披露重要事实
陈先生（化名）于某年投保住院保险时于申请书上申报健康病历，保险公司以标准条款承保。20个月后，陈先生在私家医院接受有关冠状动脉的治疗，并向保险公司索偿。保险公司调查后发现陈先生于投保前因脚、足踝及肩胛疼痛等症状持续两年经常求诊，却没有在投保时申报上述病历。保险公司遂以他没有披露重要事实为由，拒绝发放住院赔偿。
个案详细内容，请参考保险投诉局2017-18年报。
温馨提示
投保人填写投保申请书时，必须主动并如实地披露所有重要资料，尤其在填写健康声明部分时，必须审慎回答是否曾经患有表格上列明的疾病、或曾否接受列明的治疗，切忌贪快随意剔选「没有」、「否」等选项。如不确定某些资料是否需要申报，最好还是先交代清楚，由保险公司按投保人所披露的资料，决定是否需要提供额外资料，或安排验身，再作出核保决定，详情可参考本网页的「投保注意事项」。
个案三：没有医疗需要
李小姐（化名）因为反复录得肿瘤指标升高，于是入住私家医院接受全身正电子电脑断层扫描，以排除患癌的可能，她其后就是次入院的开支向保险公司索偿。由于李小姐入院纯为接受正电子电脑断层扫描，住院期间并没有接受任何特定治疗，而该扫描可于门诊诊所进行，保险公司因是次住院没有医疗需要而拒绝发放住院赔偿。
个案详细内容，请参考保险投诉局2017-18年报。
温馨提示
住院保单的条款会订明「医疗需要」的准则，一般而言，纯粹为了接受诊断或测试，而不涉及医疗紧急的情况，都会被视作没有医疗需要。投保人决定是否需要入院前，应先了解保单有关「医疗需要」的定义，如有疑问，应向保险公司或中介人查询。详情可参考本网页的「索偿注意事项」。
个案四：合理手术费用
王先生（化名）为他的四岁儿子购买了一份提供全数赔偿保障的医疗保单。他的儿子其后因直肠出血入住私家医院接受结肠镜检查，医生收取了港币48,000元的手术费。王先生就手术费向保险公司索偿，但保险公司认为手术费用过高，遂根据合理及惯常条款调整手术费赔偿至港币33,638元。王先生之后向保险投诉局投诉，该局的投诉委员会参考了医院管理局有关「私家医疗服务项目」的参考收费表，得悉相关之检查收费介乎港币12,750元至19,350元，而保险公司作出的实际赔偿，已较医管局的参考收费上限高出七成，因此同意保险公司已作出合理的赔偿。
个案详细内容，请参考保险投诉局2018-19年报。
温馨提示
不少人以为购买了全数赔偿的医疗保险，只要总住院费用没有超出保单年度上限，便必定可以获得全数赔偿。事实上，他们大多忽略了保单条款中有关「合理及惯常」的条文。为掌握较准确的开支预算，受保人索取医疗机构或医生报价后，可以向保险公司申请索偿预先批核，保险公司会预先通知受保人获批的数额。受保人可以在接受医疗服务前，评估是否需要自行支付部分费用，再决定是否需要寻求其他治疗方案。详情可参考本网页的「索偿注意事项」。
以上内容仅供参考，个别医疗保险计划的保障范围、赔偿方式、赔偿额及保费等，均以个别保单的条款为准。